Uzun Pulslu Alexandrite Lazerle Epidermal Pigmentli Lezyonların Tedavisi

Katsumi Iwaki, M.D.,Iwaki Clinic, Kyoto, Japonya

Giriş

Iyi huylu lentijinler, günes ısınıyla olusan keratoziz, çil ve likenplanoplaris gibi epidermal pigmentli lezyonların uzun pulslu Alexandrite lazer tedavisiyle ilgili bir çalısma yapıldı. Tek tedaviden sonra yaklasık %50-90 iyilesme (lezyonun kaybolması) gözlendi. Hedef lezyonların tedavisinden önce sogutma sistemiyle tüm yüze lazer ısınları gönderildi ve bu uygulama deri dokusu, parlaklıgında artıs ile por (delik) büyüklügünde azalmanın yanı sıra lezyonun ortadan kaybolmasına yol açtı. Hasta memnuniyeti belirgindi. Lazerin yaygın sekilde bir kontra endikasyon olusturdugu melazma durumunda iyontoforez ve traneksamik asitle kombinasyon tedavisi uygulandıgında avantajlı etki elde edildi. Daha sonra, Yogun Puls Isık (IPL) kaynagıyla yapılan gençlestirme (rejüvenasyon) tedavisi kozmetik endüstrisinde popülarite kazanmıs olup bunu kitle iletisim faaliyetlerine borçludur. Pigmentli lezyonlar, çil ve telanjiektazi gibi istenmeyen durumlarda ameliyat sonrasında isten uzak kalmaksızın tedavi saglayabilme iddiası popülarite kazanmasındaki temel neden olarak ileri sürülmektedir. Hastalara esdeger özellikteki tedaviyi deneyip denememek istediklerini sorduktan sonra tüm yüzde uzun pulslu Alexandrite lazerle bazı deneme tedavileri yapmaya basladım ve iyi sonuçlar elde edildi. Bu raporda bahsedilen sonuçları sundum.

Gereç ve Yöntemler

Orijinalde tüy dökülmesi amacıyla gelistirilen uzun pulslu Alexandrite lazer bu çalısmada kullanılmıstır. 1,2 Özellikler: Dalga boyu 755 nm; puls genisligi 3 milisaniye; nokta ebadı 12 mm (çap); tekrarlama hızı 1 Hz Dinamik Sogutma Cihazıyla (Dynamic Cooling Device™ - DCD™) donatılan cihaz epidermiste uygun koruma saglamaktadır ve lazer ısını göndermeden önce deriye kriyojen püskürterek tedavi esnasında hastanın duydugu agrıyı azaltmaktadır. Bu sogutma sistemi sayesinde yüksek enerjili dozda güvenli tedavi saglamak mümkün hale gelmistir (nokta ebadı 18 mm’ye kadar çıkan lazer kullanıldıgında dozun nokta ebadına göre dikkatle belirlenmesi önemlidir)

Prosedür

• 1. Tedaviden önce alanı tıras edin.
• 2. Topikal anestezi amacıyla lazer prosedüründen 30 dakika önce lidokain krem uygulayın.
• 3. Tüm yüzü 16-18 J/cm2 dozunda ve 20 ms DCD ile tedavi edin.
• 4. Tüm yüzü tedavi ettikten sonra lezyonun rengine baglı olarak dozu 22-26 J/cm2 degerine ayarlayın ve DCD’ı kullanmadan lezyonu tedavi edin. Tedavi alanını 5 dakika süreyle soguttuktan sonra kortikosteroid krem uygulayın. Tedavi alanının kapatılması gerekmemektedir.
• 5. Hastaya bir sonraki gün günes koruma kremi kullanmasını söyleyin. Bir sonraki gün makyaj yapmasına izin verilebilir.

Hedefler ve Sonuçlar

Iyi huylu lentijinler ve Günese baglı keratozis (10 birey)

Hastaların tamamında tek tedaviden sonra %50-90 iyilesme (lezyonun kaybolma oranı) gözlendi.

Lezyonların %50’sinde hiperpigmentasyon gözlenmis olup 2-4 ay süreyle günes koruma kremi ve agartıcı ajan uygulandıktan sonra kaybolmustur.

Vaka 1

72 yasında bayan hasta . Rahatsızlık: Sakaklardan çeneye dogru uzanan yüzün her iki tarafındaki iyi huylu lentijinler ve günese baglı keratoziz. Tüm yüzde bir kez lazer tedavisi uygulandıktan sonra lezyon alanında %90 iyilesme gözlendi.Deri dokusu ve tonusuda iyilesti. Aynı zamanda Vbeam pulslu boya lazerle dermisteki çilleri de tedavi ettik ve elde edilen sonuçlar iyiydi.

Çil (Bes birey)

Tüm lezyonlarda %80-90 (lezyonun kaybolma oranı) iyilesme gözlendi. Tedavi sonrasında hiperpigmentasyon gözlenmedi. Örnek vaka asagıda açıklanmaktadır.

Vaka 2

23 yasında bayan hasta . Infantlık döneminden itibaren yanaklarında çil bulunuyordu. Tüm yüze tek lazer tedavisi uygulandıktan sonra lezyon alanında %80 iyilesme gözlendi. Deri dokusu ve tonusu da iyilesti ve derisinin yaygın sekilde pürüzsüz oldugunu mutlu ve açık sekilde ifade etti.

Melasma (10 birey)

On vakadan 5’i tek tedaviden sonra renkte iyilesme gösterdi. Iyilesme derecesi vakalara göre farklılık göstermektedir. Kalan 5 vakadan 3’ünde degisiklik olusmadı ve 2 vakada durum agırlastı. Iyilesme sergileyen hastalar lazer tedavisine alındılar; çünkü askorbit asit iyontoforezi ve insan plasenta özütü (Laennec) ile agız yoluyla traneksamik asit verilmesi gibi geçmiste yapılan tedaviler iyilesme saglamadı. Hiçbir iyilesme bulunmayıp durumu agırlasan hastalar lazer tedavisinden önce herhangi bir tedavi almamıslardı. Örnek vaka asagıda anlatılmaktadır.

Vaka 3

36 yasında bayan hasta Hasta yanaklarındaki melazmanın son birkaç yıldır daha koyu renk aldıgını fark etti. 6 ay süreyle L-askorbik asit-2 fosfat Mg (APMg) iyontoforezi, insan plasenta özütü (Laennec) (haftada 1-2 seans) ve agız yoluyla traneksamik asit tedavisi aldı. Belirli derecede iyilesme saglandıktan sonra lezyon ileri tedaviye yanıt vermedi. Daha sonra tüm yüz tedavisi uygulandı. Melazmanın lazerle tedavisinde kullandıgımız yöntemi sogutma sistemiyle birlikte tüm yüzün tedavi edilmesiyle sınırlandırdık. Tek tedavide kayda deger iyilesme elde edildi. Ilk tedaviden üç ay sonra ikinci tedavi yapıldı ve yine iyilesme gözlendi.

Genislemis porlar (Bes Birey) Tek tedaviyle 5 vakadan 3’ü iyilesme gösterdi:Deliklerin belirginligi ve siyah renkli görünümü azaldı. Iki vakada deliklerle hiçbir iyilesme gözlenmemesine ragmen hastalar memnundu; çünkü derilerindeki dokunma hissi ve/veya makyaj pürüzsüzlügünü kendileri de fark ettiler.

Vaka 4

25 yasında bayan hasta Genislemis porlar ve siyah renkli por olusumunu tedavi etmek için yanaklara tam yüz tedavisi uygulandı. Tedavi sogutma sistemiyle birlikte gerçeklestirildi. Tedaviden birkaç gün sonra por görünümünün kayboldugu ve deri dokusunun iyileserek pürüzsüz cilt görünümünün yaygınlastıgı gözlendi.

Üst kollarda Lichen Planopilaris (Iki birey)

Tedavi edilen her iki vakada porların boyutları küçüldü, daha az fark edilebilir duruma geldiler ve derideki kaba yapı ve tonus iyilesti. Asagıda örnek vaka anlatılmaktadır.

Vaka 5

27 yasında bayan hasta Hastada adelösan dönemden itibaren kademeli sekilde belirginligi artan üst kolda lichen planopilaris bulunuyordu. Sogutma sistemli lazer tedavisi birer ay arayla iki kez tüm üst kola uygulandı. Kahverengimsi papül yapısı düzlesti ve deri tonusu iyilesti.

Tartısma

Iyi huylu lentijinler ve günese baglı keratozis gibi iyi huylu epidermal pigmentli lezyonların tedavisinde uzun pulslu Alexandrite lazer belirgin etki göstermistir. Ayrıca, bölgesel tedaviden önce sogutma sistemiyle birlikte tüm yüzün tedavi edilmesi deri dokusu ve tonusunda iyilesme por ebadında azalma ve tüm vakalarda yaygın sekilde gözlenen pürüzsüz deri gibi kozmetik açıdan tercih edilen etkilerle sonuçlanmıstır. Bu etkinin basarılmasının muhtemel nedeni ince tüylerin dökülmesi, asırı melanin içeren epidermisin haf sekilde soyulması ve deliklerde meydana gelmis olan siyah renkli sebumum uzaklastırılmasıdır. Bu mekanizmayı teyit etmek amacıyla, porlarda kahverengi papül olusumu, infundibulumun genislemesi ve sebum tıkacıyla karakterize olan lichen planopilaris’i tedavi ettik. Elde edilen sonuçlar beklendigi gibiydi; por çapı azaldı, papüler lezyon düzlesti ve lezyon rengi açıldı. Özellikle epidermal pigmentli lezyonlarda kullanılan Q-anahtarlı lazerlerle karsılastırıldıgında uzun pulslu Alexandrite lazerler asagıdaki imkanları saglamaktadır:

• 1. Ince kabuk olusumu. Islem sonrasında alanın örtülmesi gerekmez ve dolayısıyla hastanın yasam kalitesi muhafaza edilir.
• 2. Deri dokusu ve tüm yüz tonusunun iyilesmesinin yanı sıra lezyonun kaybolması. Hasta memnuniyeti elde edilir.
• 3. Daha genis nokta ebadıyla daha hızlı tedavi saglanması. Hekimlerin harcadıkları zaman azaltılır ve dolayısıyla daha ekonomiktir (tüm yüz tedavisinde yaklasık 5 dakika).

Diger taraftan, uzun pulslu aleksandrıt lazerle tedavi alanının uygulamadan sonraki beyazlasma düzeyi Q anahtarlı lazerle yapılan tedaviye göre daha düsüktür ve böylece hedef noktanın belirlenmesi daha güçtür. Deneyimlerime göre tedavi edilen alanda haf grimsi beyazlasmayla sonuçlanan dozu kullanarak tedavi edilmesinin ideal oldugunu düsünüyorum. Hem Q anahtarlı lazerlerde hem de uzun pulslu lazerlerde hiperpigmentasyon olusumu esdeger gözükmektedir. Uzun pulslu Alexandrite lazer tek tedaviyle belirgin iyilesme saglarken belirgin etki saglamadan önce IP ile tüm yüz tedavisinin tekrarlanması gerektigi gerçegi uzun pulslu aleksandrit lazerin üstün avantajlarından biri olarak sayılabilir. Bununla birlikte, kırmızılık (telenjiektazi) ve çiller üzerindeki tedavi etkisi anlamında çok fazla sey beklenmemelidir (çiller üzerindeki etkisiyle ilgili çalısma henüz yapılmamıstır.) Melasma genellikle lazer tedavisinin kontrendikasyonu olarak düsünülür ve bu nedenle bahsedilen rahatsızlıgın tedavisinde agartıcı ajanlarla iyontoforez, agız yoluyla traneksamik asit veya vitamin C ve E uygulanması ve agartıcı kremlerin topikal kullanımı gibi yaygın teknikler genellikle kullanılır. Bununla birlikte, bazı vakalarda bu teknikler nadiren ise yaramaktadır ve verimliligi oldukça sınırlıdır. Bu tedavilerden sonra yapılan lazer tedavisinin melasma üzerinde iyilesme sagladıgı gösterilmistir; ancak bahsedilen tedavilerden önce uygulandıgında herhangi bir iyilesme sergilememistir ve bazı vakalarda aksine lezyonda agırlasma gözükmüstür. Melasma mekanizması hala belirsiz olmasına ragmen tedavi sonucundaki farklılıga malesmanın patolojik yapısındaki farklılıgın neden olduguna inanıyorum. Melasma geleneksel melasma tedavileri karsısında bir miktar iyilesme gösteren fonksiyonel lentijin olarak düsünülmelidir. Geleneksel tedaviye dirençli melasma organik lentijin egilimine sahiptir ve bu nedenle lazer tedavisine iyi yanıt verir. Melasmanın tedavisinde kullanılan herhangi bir hız ve dozdaki baslangıç tedavisi 3 ile 6 ay sürdürülmesi gereken geleneksel yöntem olmalıdır. Herhangi bir ilave iyilesme gözlenmediginde önceki tedavinin yerini lazer tedavisi almalıdır. Biçim bozuklugu bulunan veya menstürasyondaki hastada lazer tedavisinden kaçınılması tercih edilebilir. Lazer tedavisinin etkisini sürdürmek için iyontofores ve agız yoluyla ilaç uygulanması devam ettirilmelidir. Gençlesme (rejüvenasyon) tedavisi uygulanırken tüm vakaları tedavi etmek için tek bir yöntem yeterli olmayacaktır; ancak diger lazer türleri, kimyasal peeling, retinoik asit uygulaması, botoks enjeksiyonu, kollajen ve hyalüronik asit iyontoforezi ve cerrahi islem gibi diger teknolojilerle birlikte yapılacak kombinasyon tedavisi lezyon türüne göre belirlenmelidir.

Sonuç

Uzun pulslu Alexandrite lazerle yapılan tüm yüz tedavisi asagıda özetlenen avantajlı etkileri saglar:

• 1. Özellikle yaygın küçük lezyonlar olmak üzere epidermal pigmentli lezyonların tedavisinde oldukça etkilidir.
• 2. Bölgesel tedaviden önce tüm yüz tedavi edilerek deri dokusu, parlaklıgı ve porlarda iyilesme basarılabilir. Hasta memnuniyeti belirgindir.
• 3. Melasma üzerinde sıklıkla etkili tedavi sonucu basarılır.
• 4. Tedavi alanının üzerinin örtülmesi gerekmez ve böylece hastanın yasam kalitesi korunabilir.
• 5. Diger tedavi yöntemleriyle birlestirildiginde tedavinin etkinligini arttırır.

Referanslar

• 1. S. Eremia, C.Y.Li., S. H. Umar, et al: Laser Hair Removal: Long-Term Results with a 755nm Alexandrite Laser. Dermatol Surg, 27:920-924, 2001.
• 2. Ichiro Ono, Tohru Tateshima: Histopathological changes in hair follicles after irradiation with a long-pulse alexandrite laser equipped with a cooling device. European J of Dermatology,5, vol. 10:373-378, 2000.

Bu çalısmanın özeti 25. Japon Estetik Plastik Cerrahi Toplulugu Kongresinde sunulmustur.